Voltamos a conversar sobre os principais assuntos debatidos no congresso da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM 2017). Foram temas que ocuparam várias palestras e várias mesas redondas, pela importância que trazem à prática da fertilização in-vitro (FIV) e da reprodução humana.
O avanço da genética em nossa especialidade tem sido avassalador. A técnica de análise genética de embriões tem ficado cada vez mais segura, precisa, e, ótima notícia, com menores custos!
O método genético mais utilizado hoje em dia para análise embrionária é o NGS (seqüenciamento de nova geração).
Porém, um problema que ainda é muito debatido e limita a excelência da técnica é o mosaicismo. Nesta condição, mais de uma linhagem genética é detectada no embrião.
Ainda não se sabe completamente se o mosaicismo pode ser acentuado pelo cultivo laboratorial do embrião, e em que grau deve ser considerado importante a ponto de refletir uma alteração genética de todo o embrião, e não apenas da região biopsiada (trofoectoderma – que dará origem à placenta). O fato é que a transferência de embriões mosaicos, em muitos casos, pode dar origem a bebês completamente normais.
Sem dúvida é uma técnica que veio para ficar, mas ainda será aprimorada para que possamos utilizá-la de forma rotineira. Por enquanto, os estudos mostram aumento da chance de sucesso com a técnica em pacientes acima de 37-38 anos, reduzindo o tempo para obtenção de gravidez pela FIV.
Tendo embrião de ótima qualidade, o passo seguinte para obtermos gravidez é que o endométrio seja também excelente. A maioria das vezes é possível obter ótimo endométrio através de estimulação hormonal endógena (ciclo natural) ou exógena (estrógeno-progesterona). Porém há casos em que o endométrio não atinge boa espessura, é pouco receptivo, ou temos falhas repetidas de implantação.
Este ainda é um capítulo muito difícil na medicina reprodutiva, pois, infelizmente, na maioria das vezes não entendemos porque os embriões não implantam, e também porque o arsenal para tentar melhorar a qualidade e receptividade endometrial é muito pouco efetivo.
Inúmeras técnicas são tentadas, mas praticamente nenhuma se mostrou realmente efetiva nos estudos científicos. São exemplos de intervenções cujos estudos não conseguiram comprovar eficácia: uso de AAS, Corticóide, Heparina, Imunoglobulina, Sildenafil, L-arginina, Fator estimulador de granulócitos (G-CSF), Plasma rico em plaquetas, e outros. Todas estas intervenções ainda são consideradas experimentais, e mais estudos são necessários.
A técnica ainda considerada como eficaz em tentar melhorar a chance em falha de implantação, é a injúria endometrial (scratching) – apesar de requerer ainda mais estudos, é uma técnica simples e que pode ajudar.
Outra intervenção que veio para ficar é o trigger com agonista de GnRH (Lupron, GonaPeptyl, etc). A grande vantagem é que esta medicação permite captar excelentes quantidades de óvulos maduros, e reduz a níveis mínimos o risco de síndrome de hiperestímulo ovariano.
Porém, algumas publicações têm alertado para situações em que pode haver uma menor eficácia, com captação de menos óvulos maduros. Seriam os casos de pacientes com deficiência relativa de hormônio LH antes ou durante a estimulação.
Alguns autores sugerem dosar o LH durante a estimulação (atentar para níveis menores que 0,5), e identificar situações que podem acentuar o risco como: estimulação muito longa, IMC muito baixo, uso prévio prolongado de pílula anticoncepcional, ou distúrbios da hipófise-hipotálamo.
Nestes casos pode-fazer o chamado dual trigger, associando o agonista de GnRH com o hCG (Ovidrel ou Choriomon), caso não haja risco de síndrome de hiperestímulo.
A prescrição de progesterona é rotineira nos tratamentos de fertilização in-vitro (FIV), pois todos os estudos mostram que aumenta a chance de sucesso e reduz o risco de aborto precoce. No Brasil utilizamos a progesterona micronizada (Utrogestan ou Evocanil) via vaginal.
Ainda existe controvérsia sobre até quando usar este suporte. Alguns autores recomendam apenas até o beta-hcg positivo, outros até 6-8 semanas de gravidez, e outros até 10-12 semanas.
Existem evidências ainda de que em ciclos de Inseminação intra-uterina, principalmente quando ocorre uso de gonadotrofinas (injetáveis) na estimulação e recrutamento de mais de 2 folículos, o uso da progesterona também é benéfico para a obtenção de gravidez.
Por outro lado, em ciclos de indução simples de ovulação, com indutor oral (Clomifeno ou Letrozol), em que 1 a 2 folículos são amadurecidos, não há evidência de que o uso da progesterona pós-ovulação seja benéfico para aumentar a chance de sucesso.
Muito bem! Estes foram alguns dos assuntos debatidos neste que é considerado o mais importante congresso de reprodução humana mundial, ao lado do congresso Europeu (ESHRE). Estive presente no evento, sempre à procura de atualizações que possam fazer diferença no tratamento de nossas pacientes, aumentando as chances de sucesso e o número, tão desejado, de bebês saudáveis.
Grande abraço, e até nosso próximo post.
