A varicocele é uma doença masculina ainda muito controversa. Os estudos que avaliam esta alteração apresentam resultados conflitantes em relação ao quanto ela altera a fertilidade masculina, e em quanto os tratamentos existentes podem melhorar esta fertilidade.
Para começar, e complicar, a varicocele pode estar presente em até 15% dos homens em geral, de casais férteis, e sem nenhum sintoma importante. Se considerarmos a população de homens subférteis, encontramos varicocele em até 40% deles. Sua presença começa a ser detectada na adolescência nos casos mais graves, e a freqüência aumenta com a idade.
A varicocele é dita clínica quando detectada no exame físico (visual e palpação) dos testículos pelo urologista. A varicocele é subclínica quando detectada apenas através de métodos de imagem como o ultrassom testicular com Doppler. Esta última, a subclínica, tem fraca correlação com alterações clínicas ou subfertilidade e, em geral, não tem indicação de tratamento.
Varicocele é a dilatação do sistema venoso (veias) dos testículos. Esta dilatação decorre de problemas nas válvulas que existem dentro das veias e facilitam o retorno de sangue, ou então do aumento de pressão no sistema se drenagem sanguínea testicular.
Os testículos permanecem dentro da bolsa escrotal para que tenham uma temperatura menor que a temperatura corporal. Isto é importante para uma produção normal e adequada de espermatozoides. Existem evidências científicas irrefutáveis de que o aumento de temperatura a nível escrotal e testicular pode prejudicar a espermatogênese (produção de espermatozoides) e alterar o espermograma e a fertilidade masculina.
A dilatação das veias nos testículos causada pela varicocele leva a um aumento da temperatura na região. Este é um dos mecanismos através do qual a varicocele causa subfertilidade.
Além deste aumento de temperatura, a presença de varicocele prejudica o fluxo sanguíneo arterial podendo levar a alteração de função e até hipotrofia (redução de volume) dos testículos. A varicocele ainda aumenta a concentração de substâncias oxidantes, como os radicais livres, a nível testicular, reduzindo a qualidade do “pool” de espermatozoides produzidos.
Por todos estes motivos, a varicocele é considerada uma das principais causas de subfertilidade nos homens. A grande pergunta é: o tratamento da varicocele melhora a fertilidade?
O tratamento definitivo da varicocele é o cirúrgico. O objetivo é fazer a ligadura das veias que estão dilatadas, restaurando a função normal de drenagem sanguínea do testículo. Existem algumas técnicas cirúrgicas que podem ser empregadas, todas com o mesmo objetivo. Os resultados clínicos de melhora do espermograma e da fertilidade são semelhantes em qualquer técnica utilizada, desde que realizada por urologista capacitado, diferindo apenas o risco de recorrência.
Existem trabalhos de literatura científica descrevendo tentativa de tratamento clínico da varicocele. Neste caso se utilizam medicações como o Citrato de Clomifeno, Carnitina, e vitaminas antioxidantes, para tentar melhorar a produção espermática e/ou a fertilidade de homens afetados. Os resultados destes estudos são muito controversos, e por isso, atualmente, o tratamento clínico não encontra respaldo de eficácia na comunidade científica.
A varicocele é considerada a principal causa de subfertilidade masculina, apesar dos estudos científicos ainda contraditórios.
O tratamento cirúrgico da varicocele, a inseminação intra-uterina, e a fertilização in-vitro são opções no tratamento dos casais cujo homem seja portador de varicocele. A escolha vai se basear em fatores como a idade da mulher, o grau de alteração da produção espermática, e o tempo de subfertilidade.
Atualmente, está indicada a correção cirúrgica da varicocele como terapia inicial de casais subférteis sempre que houver alteração clínica do espermograma, e os exames da mulher estiverem normais. Vários estudos demonstram melhora nos parâmetros seminais com a cirurgia, porém a maioria destes trabalhos são retrospectivos, e não prospectivos – que tem maior capacidade de revelar significado clínico.
Os pacientes tratados cirurgicamente de varicocele, mas nos quais os parâmetros seminais não melhoraram, ou que o casal continua infértil após 6 meses a um ano, devem ser referenciados para os tratamentos de reprodução assistida, seja a inseminação intra-uterina, seja a fertilização in-vitro.
Mesmo naqueles homens com alterações graves da produção espermática (oligozoospermia severa) ou mesmo azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado), a correção cirúrgica da varicocele está indicada. A pequena melhora que ocorra nos parâmetros do espermograma ou na função seminal pode aumentar as chances de gravidez na fertilização in-vitro, segundo alguns estudos tem demonstrado. Em azoospérmicos, o pouco de espermatozoides que apareça após a cirurgia vai permitir coleta de material para fertilização in-vitro sem necessidade de aspiração cirúrgica do testículo.
Em adolescentes, que ainda não estão buscando gravidez em suas parceiras, a presença de varicocele levanta preocupação acerca do efeito a longo prazo desta patologia na função testicular.
O importante é fazer seguimento destes rapazes com avaliação urológica, ultrassom e espermograma. Se houver algum sinal de comprometimento da função testicular, seja por redução do volume de um dos testículos ou queda na qualidade do espermograma, está indicado o tratamento cirúrgico.
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