No último post sobre indução de ovulação para FIV abordamos o bloqueio hipofisário, fundamental para evitar uma ovulação prematura e perda dos óvulos. Hoje falaremos sobre as medicações utilizadas para estimular os ovários – as GONADOTROFINAS.
O objetivo principal da estimulação ovariana para FIV é fazer crescer e amadurecer aqueles folículos antrais, contendo os óvulos, que se apresentam no início do ciclo menstrual no ovário. Para isso utilizamos as gonadotrofinas.
Já havíamos visto que o principal hormônio que leva ao crescimento e amadurecimento dos folículos ovarianos, e, consequentemente, dos óvulos é o hormônio folículo-estimulante (FSH), produzido na hipófise e com ação direta no ovário. Quando o óvulo está na fase final de maturação entra em cena o hormônio luteinizante (LH) que propicia o clímax do amadurecimento com finalização da divisão celular do óvulo. Para exercer o papel final do LH costumamos utilizar na FIV a gonadotrofina coriônica humana (hCG), que tem efeito semelhante àquele hormônio, porém maior meia vida (fica mais tempo na corrente sanguínea).
As gonadotrofinas são medicações injetáveis, de aplicação quase sempre subcutânea, e que contêm proporções variáveis de atividade FSH e/ou LH, ou hCG, a depender da fonte de produção. Existem basicamente duas fontes de produção : urina de mulheres menopausadas, ou a engenharia genética. E qual a diferença??
Nos primórdios do desenvolvimento das gonadotrofinas, a única maneira de obtê-las era através da purificação do FSH e LH presentes em grandes quantidades na urina de mulheres menopausadas. Explico melhor. Quando a mulher entra na menopausa existe esgotamento dos seus óvulos e folículos, que são a estrutura produtora de Estradiol – o principal hormônio feminino. Por isso, nesta fase as mulheres começam a sentir sintomas de falta de estradiol (ondas de calor, ressecamento de pele e vagina, etc). Outra conseqüência da redução drástica da produção de estradiol é que vai haver diminuição da ação deste hormônio no hipotálamo/hipófise. Ora, o nosso cérebro interpreta esta informação de hipoestrogenismo e passa a “despejar” na corrente sanguínea grandes quantidades de FSH e LH, na tentativa, infrutífera a estas alturas, de fazer o ovário voltar a produzir estradiol normalmente. Esta grande quantidade de FSH e LH são filtrados pelos rins e excretados na urina. Por isso a urina de menopausadas é uma fonte riquíssima de gonadotrofinas.
Logicamente, não se pode usar diretamente a urina como medicação. Então foi desenvolvido um processo de purificação muito sofisticado para extrair o FSH e/ou LH da urina. Assim nasceram as primeiras gonadotrofinas. No início como o processo de separação era menos avançado somente se conseguia uma mistura de FSH/LH, chamada de HMG (iniciais em inglês de “human menopausal gonadotropin”) e que devia ser aplicada via intramuscular, um tipo de aplicação incômoda e dolorosa.
Com o refinamento da purificação dois avanços foram obtidos. Primeiro conseguiu-se uma medicação que podia ser aplicada via subcutânea. Esta aplicação se faz com uma agulha muito pequena e fina, introduzida poucos milímetros abaixo da pele, e é muito menos incômoda e mais simples. Hoje quase 100% das gonadotrofinas são aplicadas assim. Segundo, consegui-se separar o FSH do LH, e fazer a HMG altamente purificada, com conteúdo quase que exclusivo de FSH e pequena atividade LH.
As gonadotrofinas urinárias mais utilizadas e conhecidas são o MENOGON e o MERIONAL, que são uma mistura “meio a meio” FSH + LH; o MENOPUR, que é o FSH altamente purificado adicionado com um pouco de hCG (gonadotrofina coriônica humana, para efeito LH); e o BRAVELLE e FOSTIMON, que são FSH altamente purificado com ação exclusiva deste hormônio. As ampolas contém 75 ou 150 unidades do produto.
O hCG, que é utilizado na estimulação ovariana para simular o pico ovulatório de LH 34 a 36 horas antes da coleta dos óvulos, também pode ser obtido a partir da urina, mas neste caso de mulheres grávidas, que têm em seu sangue e urina níveis muito altos deste hormônio. As apresentações mais conhecidas são o CHORAGON, e o CHORIOMON, em doses de 1.500, 2.000 ou 5.000 unidades.
As vantagens das gonadotrofinas urinárias são principalmente o custo, mais baixo em relação às gonadotrofinas de engenharia genética, e a possibilidade de administrar os dois hormônios FSH e LH ao mesmo tempo – existem pacientes que necessitam deste esquema. A desvantagem é a presença de alguns contaminantes protéicos urinários na formulação, o que está sendo cada vez mais reduzido pela purificação avançada, e a maior probabilidade de uma pequena variação de efeito entre os lotes de medicação.
O avanço espetacular da ciência descobriu o gene em nossos cromossomos que codifica a produção do FSH, LH, hCG e várias outros hormônios e proteínas. Através de engenharia genética cientistas conseguiram introduzir este gene em cobaias de laboratório (hamsters), e induzir estes pequenos animais a produzir grandes quantidades dos hormônios. As vantagens deste procedimento são inúmeras, e destacamos a pureza absoluta do produto, sem contaminantes, já que o hormônio produzido é exatamente igual ao humano, a possibilidade de produção em larga escala, e a confiabilidade no efeito já que a formulação não sofre variações nos diversos lotes de produção.
O FSH recombinante é apresentado em dois produtos: o GONAL e o PUREGON. Nestes casos existem ampolas de 75 ou 150 UI, ou “canetas” com quantidades variadas do produto, que podem ser utilizadas com determinação diária das doses em cada paciente. O LH recombinante (LUVERIS) é apresentado em ampolas de 75 UI, e o hCG em ampolas de 250 ug (OVIDREL).
Conforme falamos anteriormente, as gonadotrofinas são aplicadas via subcutânea. A escolha do tipo de produto, da dose e frequência de aplicação, vai depender de fatores diversos, como a experiência de cada centro, fatores clínicos da paciente (idade da paciente, IMC, reserva ovariana), e resposta anterior ou atual da paciente à estimulação. Mas isto é conversa para o próximo post, no qual vamos detalhar o processo.
Abraços, e até lá!
