Na semana passada abordamos a indução de ovulação básica nos tratamentos de reprodução humana, sua importância, seu objetivo e como é realizada. Hoje vamos conversar sobre a indução de ovulação para inseminação intra-uterina. Para saber mais detalhes clínicos sobre a técnica de inseminação, leia post anterior deste blog.
O objetivo principal da indução de ovulação na inseminação é o recrutamento, amadurecimento e ovulação de dois a quatro óvulos. E por que esta quantidade específica? É que estudos científicos comprovaram duas coisas interessantes…
Primeiro, porque se houver amadurecimento da apenas um folículo (óvulo) as chances de gravidez são menores. Por isso também a realização de inseminação intra-uterina em ciclos naturais – portanto sem estímulo ovariano, quando apenas um óvulo será liberado, oferece menor taxa de sucesso. Daí a preferência entre os especialistas de sempre estimular o ovário para a realização do procedimento.
Segundo, porque “o outro lado da moeda” também não é interessante, ou seja, o amadurecimento de mais de quatro folículos. Neste caso, o risco de gravidez múltipla é grande. Ou seja, se a estimulação levar ao amadurecimento de cinco, seis ou mais folículos, não haverá um aumento tão considerável da chance geral de gravidez, porém vai ocorrer um risco muito alto, e clinicamente inaceitável, de gravidez múltipla de grande ordem como trigêmeos, quadrigêmeos e mais.
Inclusive muitas das notícias que vemos veiculadas acerca de mulheres que engravidaram de quatro ou cinco bebês ao mesmo tempo, e às vezes até mais, são provenientes de tratamentos mal conduzidos de baixa ou média complexidade como indução de ovulação simples, ou inseminação intra-uterina. Por paradoxal que possa parecer, na fertilização in-vitro (FIV) o risco de múltiplos de grande ordem acaba sendo menor, porque controlamos o número máximo de embriões que poderão implantar no útero.
Sabemos de todas as dificuldades do casal subfértil, da luta para conseguir a gravidez, e entendemos que, por isso, na maioria das vezes o casal até deseja uma gravidez de gêmeos. E uma gravidez dupla tem um prognóstico muito bom, com um acompanhamento pré-natal rigoroso. Porém, devemos sempre alertar o casal para os riscos inerentes a gestações de maior ordem (trigêmeos ou mais), pelos riscos obstétricos e para os bebês. O tratamento não pode ser feito com este objetivo específico.
Portanto, o mais correto e prudente é cancelar o ciclo (não fazer a inseminação) se a indução de ovulação causar um estímulo muito forte ao ovário – mais de quatro folículos maduros. Melhor, e mais seguro, parar o processo e reiniciar o estímulo com doses menores.
Para conseguir este objetivo – 2 a 4 óvulos – lançamos mão das drogas estimuladoras dos ovários. Podem ser utilizados o Citrato de Clomifeno (Clomid , Indux) ou os inibidores da Aromatase (Femara) via oral. Porém as pesquisas apontam que o uso de gonadotrofinas (Gonal, Puregon, Bravele, Menopur, etc.) levam a um melhor estímulo ovariano e podem propiciar melhores chances de gravidez. Uma estratégia que muitos médicos usam é associar as medicações orais com as gonadotrofinas. Com isso se consegue um excelente estímulo ovariano, e ainda redução do custo, pois diminui a dose necessária de gonadotrofinas que são as drogas mais caras neste processo.
Os estimulantes orais são iniciados no segundo ou terceiro dia da menstruação, durante cinco dias. As gonadotrofinas são aplicadas via subcutânea, a partir do terceiro dia do ciclo, isoladamente ou associadas às medicações orais. A dose de gonadotrofinas ( 75, 112 , 150 ), e a freqüência de aplicação (diária ou em dias alternados), vão depender da idade da mulher, status hormonal, e avaliação prévia da reserva ovariana. O objetivo é aquele já detalhado: amadurecimento de dois a quatro óvulos.
Ao longo do processo de indução, que dura de 8 a 12 dias em média, a resposta ao tratamento é sempre monitorada através de ultrassom transvaginal seriado para confirmar o crescimento dos folículos ovarianos. Eventualmente solicitamos algumas dosagens hormonais – Estradiol, LH e Progesterona – para ajudar no raciocínio clínico em relação ao amadurecimento dos óvulos e momento exato de desencadear a ovulação.
Quando dois a quatro folículos atingem diâmetro médio de 18 a 20 mm, a ovulação é disparada através da administração subcutânea de hCG (gonadotrofina coriônica). Esta medicação simula a liberação de LH pela hipófise. Sob a ação do hCG, o óvulo sofre seu processo final de amadurecimento, completando sua divisão celular, ficando pronto para ser fertilizado pelo espermatozóide, e em seguida, é liberado do ovário (ovulação), sendo captado então pelas trompas de falópio.
Quase sempre, os óvulos são liberados do ovário 36 a 38 horas após a administração do hCG, e por isso a inseminação (introdução do sêmen no útero) é marcada para este momento.
Um procedimento de inseminação intra-uterina bem conduzido, com uma estimulação ovariana eficiente, garante que, no momento da colocação do sêmen no útero, haverá disponibilidade de dois a quatro óvulos bem maduros no sítio de fertilização, que é a porção final da trompa. Este sítio de fertilização é exatamente o local onde o espermatozóide alcança o óvulo e tenta fecundá-lo, para dar início ao fantástico e apaixonante fenômeno da vida humana.
Vamos ficando por aqui. Próxima semana vamos detalhar como se faz a estimulação ovariana para fertilização in-vitro (FIV).
Abraços a todos, e boas festas juninas !!
