Conforme conversamos no último post, a estimulação ovariana para fertilização in-vitro (FIV) tem como objetivo amadurecer um grande número de óvulos com boa qualidade de fertilização, e permitir sua coleta para o processo laboratorial de formação dos embriões.
Basicamente, três ações são desenvolvidas no processo de indução: bloqueio hipofisário, estimulação do crescimento e amadurecimento do óvulo, e indução da última divisão celular com liberação do óvulo maduro da parede do folículo. Então o óvulo estará pronto para ser aspirado do ovário e fertilizado.
Hoje vamos conversar sobre o bloqueio hipofisário… Para quê serve??
O bloqueio hipofisário deve ser sempre realizado para não haver a perda dos óvulos. A hipófise é a glândula localizada na base do cérebro que controla vários sistemas do organismo, e entre eles o ciclo hormonal do ovário e ovulação. Por sua vez a hipófise recebe estímulo de outra área cerebral – o hipotálamo – através de um hormônio chamado GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas).
Em um ciclo espontâneo, sob estímulo do GnRH, a hipófise libera o hormônio folículo-estimulante (FSH) que vai estimular o crescimento dos folículos ovarianos (que contêm os óvulos). O folículo em crescimento libera Estradiol, o principal hormônio feminino e que vai iniciar o preparo do endométrio para a implantação embrionária. Quando os níveis de estradiol estão acima de determinado nível sanguíneo, sua ação na hipófise (em um mecanismo chamado retroalimentação – ou “feedback”em inglês) leva a diminuição da liberação do FSH, o que ajuda na seleção de apenas um óvulo, e estimula a liberação de outro hormônio, o LH – hormônio luteinizante). O LH liberado vai agir no ovário promovendo o amadurecimento final do óvulo, retomando a divisão celular (meiose do óvulo), e deixando o óvulo “solto” dentro do líquido folicular. Assim, quando houver rotura da parede folicular, vai ser liberado um óvulo maduro para ser captado pela trompa.
Portanto, é a hipófise que controla a liberação dos óvulos. Nos primórdios da FIV muitos ciclos eram perdidos pela chamada luteinização precoce ou onda prematura de LH. Acontecia assim: durante o estímulo ovariano, os níveis de estradiol elevados produzidos pelos folículos em crescimento faziam com que a hipófise liberasse LH precocemente, causando uma maturação não sincronizada e liberação dos óvulos para a pelve antes que pudessem ser aspirados. O ciclo tinha de ser cancelado.
A única maneira de evitar este problema é fazer um bloqueio da liberação do LH pela hipófise. Hoje fazemos isto em todos os ciclos de FIV.
Para tanto utilizamos os chamados ANÁLOGOS DE GnRH. Estas medicações têm estrutura química semelhante ao GnRH liberado no hipotálamo e que vai controlar a hipófise, e se ligam aos mesmos receptores, fazendo um bloqueio da liberação hipofisária do LH. Na prática clínica existem dois protocolos básicos de bloqueio: um chamado longo, com AGONISTA de GnRH (Lupron, Decapeptyl, Synarel); e outro chamado bloqueio curto, com ANTAGONISTA de GnRH (Cetrotide, Orgalutran). A ação dos dois medicamentos, agonista ou antagonista, é um pouquinho diferente, mas com objetivo clínico semelhante – bloquear a onda prematura de LH.
O AGONISTA é utilizado há mais tempo. Ao agir no receptor ele provoca um efeito inicial de liberação rápida de LH e FSH – chamado efeito “flare up”. Após alguns dias, o bloqueio do receptor se instala, e a hipófise para de liberar FSH e LH. Este bloqueio é profundo, potente, e não pode ser revertido de maneira rápida. O agonista quase sempre é iniciado 7 a 10 dias antes do ciclo menstrual, para que quando ocorra a menstruação, o bloqueio já tenha se estabelecido. A medicação então é mantida durante todo o processo de estimulação ovariana.
O ANTAGONISTA foi desenvolvido há menos tempo. Tem ação imediata, e também potente, de bloqueio dos receptores hipofisários. Ele não tem efeito “flare up”, e, portanto, o bloqueio se estabelece em poucas horas, sem liberação inicial de FSH e LH. Devido ao efeito rápido, o antagonista somente é iniciado na metade da estimulação ovariana (por volta do sexto dia de estímulo), quando passa a haver risco de onda prematura de LH da hipófise. Uma vez iniciado, deve ser administrado a cada 24 horas até o final da estimulação.
Existe um tipo de bloqueio hipofisário melhor do que o outro?? Provavelmente não !!
Os primeiros estudos científicos comparando ciclos de FIV com utilização dos dois bloqueios – agonista e antagonista – mostravam que as chances de gravidez eram maiores com utilização do agonista. A explicação era que ele causava um bloqueio hormonal mais profundo e deixava o ovário em “repouso” absoluto para iniciar a estimulação, o que levaria a um conjunto de folículos de tamanho pequeno, e sincronizados que responderiam de maneira mais harmônica à estimulação ovariana.
Entretanto, os estudos mais recentes e mesmo as meta-análises (compilação de vários estudos) têm demonstrado chances semelhantes de gravidez com os dois esquemas. Parece que tudo não passava de curva de aprendizado. O agonista é utilizado desde a década de 80, e, portanto, muito conhecido. Os antagonistas começaram a ser utilizados clinicamente no final da década de 90. Foram necessários alguns anos para que os especialistas em medicina reprodutiva “pegassem mão” com os antagonistas, refinando a melhor maneira de utilizá-los.
Hoje em dia, em clínicas experientes, os dois tipos de bloqueio funcionam muito bem, com taxas de gravidez semelhantes.
A escolha de um ou outro muitas vezes se baseia na experiência individual e preferência de cada médico. Porém há algumas diferenças a serem ressaltadas, e que podem interferir na escolha.
A primeira observação é que no esquema com antagonista, o número de injeções é menor, já que ele é iniciado na metade da estimulação. A dose total de gonadotrofina (Gonal, Puregon, Menopur, etc.) também é menor pois os antagonistas bloqueiam menos o ovário. Portanto, é um esquema mais “amigável” para a paciente. Além disso, em pacientes com reserva ovariana muito alta, como as portadoras de ovários policísticos, e que sabidamente irão responder de maneira forte à estimulação, o bloqueio preferencial é com o antagonista. Desta maneira existe um risco menor de desenvolvimento da chamada síndrome do hiperestímulo ovariano.
Os agonistas por sua vez são também medicações excelentes. Já que o bloqueio pode ser mantido e prolongado se necessário, permite uma melhor programação do ciclo de tratamento tanto para o casal como para a equipe médica.
Existe ainda uma situação clínica em que deve ser dada a preferência ao bloqueio com agonista. São aqueles casos de endometriose moderada ou severa. Nestes casos, o uso prolongado dos agonistas por três meses antes do ciclo de FIV (pode ser administrada uma única injeção trimestral) melhora o processo inflamatório imposto pela endometriose na pelve, e pode ajudar a aumentar a chance de gravidez destas pacientes.
Decidido o esquema de bloqueio hipofisário, é partir para a estimulação ovariana. Sobre isto conversaremos próxima semana. Abraços e até lá!!
Qual o LH, E2 e Progesterona ideais para a transferência da FIV?
Oi Vivian,
Depende se é transferência de embrião a fresco ou congelado. LH não tem muita importância.
Em geral, estradiol acima de 100, e progestrona acima de 10
Para mais informações pode me contactar no e-mail drfabioeugenio@gmail.com, ou agendar na clínica no fone/whatsapp (85) 9.9909.0227
Atenciosamente,
Dr. Fábio Eugênio