Um comitê de especialistas da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicou recentemente na revista Fertility Sterility uma opinião/revisão sobre a reserva ovariana ao longo da vida feminina.
O número máximo de folículos ovarianos na mulher, os quais contêm em seu interior os preciosos óvulos, é atingido por volta de 18 a 20 semanas da vida intra-uterina (4 a 5 meses de gravidez). Deste ponto em diante, o número de folículos somente diminui, até que a mulher atinja sua menopausa.
A taxa de diminuição destes folículos (óvulos) é principalmente determinada por fatores genéticos de cada mulher, e não sofre influência de estados de gravidez, amamentação ou uso de contraceptivos. Efetivamente, a maioria destes folículos já se perdeu no momento em que a mulher inicia sua vida reprodutiva – a menacme.
É isto mesmo que você entendeu: o momento da vida em que a mulher tem a maior quantidade de óvulos é, ironicamente, quando ela não está “precisando” deles, ou seja, na vida intra-uterina e na sua infância.
Certas situações podem acelerar a perda de óvulos, como cirurgias ovarianas, tratamentos de câncer por quimioterapia e radioterapia, além de lesões ao suprimento vascular dos ovários. Além disso, alterações genéticas como a Síndrome de Turner (falta de um cromossomo – 45 X0) ou mutações no gene do X-frágil (FMR1) estão associadas com taxas de perdas de óvulos mais rápidas.
Os folículos crescem e amadurecem em “ondas”, ou seja, um conjunto (ou coorte) de folículos é recrutado a cada vez no ovário, e estes vão crescendo por cerca de 3 meses, saindo do estágio de folículo primordial até a eclosão de um óvulo maduro (ovulação). O crescimento final dos folículos é regulado por vários hormônios e depende de uma interação extremamente sincronizada entre os ovários e a hipófise. Durante estas duas semanas finais de desenvolvimento o folículo é selecionado e progride para a ovulação.
Devido à atual tendência mundial das mulheres adiarem sua maternidade, é importante discutir com os casais este declínio na qualidade dos óvulos e da fertilidade relacionados à idade da mulher.
Neste trabalho, um comitê de especialistas analisa as vantagens e desvantagens de exames de avaliação de reserva ovariana, e discute sua interpretação.
A avaliação de reserva ovariana consiste na determinação do número (quantidade) e da qualidade dos óvulos de uma mulher. Os exames são realizados com o objetivo de predizer o potencial reprodutivo da mulher. Os principais exames utilizados:
FSH – O hormônio folículo-estimulante produzido na hipófise determina o crescimento e amadurecimento dos folículos ovarianos. Sua produção é controlada (inibida) por hormônios produzidos nos ovários como o Estradiol e a Inibina-B. A relação é inversa: quanto mais estradiol e Inibina B, menos FSH. Quando os folículos começam a diminuir nos ovários, com o avançar da idade, os níveis de estradiol e Inibina-B começam a declinar, e desta maneira o nível sanguíneo de FSH aumenta. A dosagem deste hormônio, portanto, nos dá uma ideia da reserva ovariana feminina, e o aumento dos seus níveis prevê baixa resposta dos ovários em ciclos de estimulação ovariana para fertilização in-vitro (FIV). Mas não há uma boa correlação dos níveis de FSH com as chances de gravidez. FSH alto também não se correlaciona com aumento do risco de aneuploidias (alterações cromossômicas) – esta alteração está muito mais relacionada à idade da mulher. Importante notar ainda que pode haver grande variação dos níveis de FSH dentro de um ciclo hormonal, e entre diferentes ciclos na mesma mulher.
AMH – O hormônio anti-mülleriano é produzido pelos pequenos folículos antrais do ovário, com tamanho até cerca de 8 mm. Quanto maior o número destes folículos, maior a reserva ovariana e, portanto, maiores os níveis de AMH. Uma grande vantagem é que os níveis séricos deste hormônio não sofrem variação dentro do ciclo hormonal, e têm mínima variação inter-ciclo. Tem ótima correlação com a resposta ovariana à estimulação, mas sem boa predição de chance de gravidez.
Contagem de Folículos Antrais – Esta contagem é feita por ultrassom transvaginal realizado no início do ciclo menstrual. São contados os folículos com diâmetro de 2 a 10 mm. Contagens abaixo de 7 folículos estão ligadas a baixa resposta ovariana, mas também tem baixa correlação com taxa de gravidez. Já contagens
Os especialistas não recomendam outros testes como a dosagem de Inibina B, ou mesmo o teste do Citrato de Clomifeno, já que não vão acrescentar ao diagnóstico da situação ovariana, ou ao prognóstico do tratamento.
Quando usar então estes exames? Pacientes que se submeterão a tratamentos de reprodução assistida, notadamente a FIV, primeiramente terão seus ovários estimulados para produzir vários folículos/óvulos maduros. Para ótimos resultados o objetivo é conseguir cerca de 10 a 15 óvulos maduros. Os exames de reserva ovariana podem ser utilizados para predizer respostas ovarianas baixas, normais ou excessivas, e assim facilitar a determinação do esquema e da dose de gonadotrofinas.
A avaliação de reserva ovariana deve sempre fazer parte da avaliação de um casal subfértil. Mesmo que resultados extremos destes testes nem sempre afastem completamente a chance de gravidez, estão associados com taxas muito baixas de sucesso. Portanto, valores muito baixos de AMH ou contagem de folículos antrais, ou valores altos de FSH, podem denotar chances muito baixas de gravidez, e isto deve ser comunicado ao casal, para que se tome a melhor decisão em termos de viabilidade do tratamento.
Na interpretação destes exames, é fundamental ainda considerar a idade da mulher. Valores de reserva ovariana baixa em mulheres jovens podem indicar baixa resposta quantitativa, mas de óvulos em geral com boa qualidade e, portanto, chances razoáveis de gravidez. O mesmo valor baixo, em mulheres mais velhas, significa que os óvulos estão em pequena quantidade, e que ainda são de muito baixa qualidade, havendo, portanto, chance muito baixa de sucesso.
Pergunte sempre ao seu médico especialista como ele classifica sua reserva ovariana !
Boa leitura e bom proveito! Fiquem com Deus e até nosso próximo post.
