Finalizando nossa série sobre temas importantes discutidos no congresso Europeu 2016, vamos discorrer sobre um assunto muito polêmico e cercado de controvérsias: as situações em que problemas imunológicos (anticorpos e células de defesa) podem interferir sobre a fertilidade e as chances de sucesso na fertilização in-vitro (FIV).

SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDIO: Esta síndrome consiste na produção pelo organismo feminino de auto-anticorpos contra moléculas presentes na superfície de várias células, inclusive o trofoblasto (células formadoras da  placenta). Os mais conhecidos são os anticorpos anticardiolipina, o anticoagulante Lúpico, e o anti-beta 2 glicoproteína 1.

Entretanto, para que seja caracterizada a síndrome, além da presença dos anticorpos, é necessário que haja evento clínico ou obstétrico desfavorável, como abortos ou perdas fetais tardias, ou tromboses arteriais e/ou venosas.

Estas pacientes portadoras da síndrome teriam maior risco de perdas gestacionais. Estaria indicada a terapia com anticoagulantes como a Aspirina em baixas doses, e a Heparina de baixo peso molecular.

É bom destacar que, somente nestes casos (anticorpos presentes e eventos clínico-obstétricos desfavoráveis), é que existe indicação para terapia.

Para casais que estejam tentando seu primeiro ciclo de FIV, sem história anterior de perdas, não há necessidade de solicitar exame sanguíneo destes anticorpos, e mesmo que eles estejam positivos, não há benefício em se fazer tratamento preventivo.

ANTICORPOS ANTI-TIREÓIDE: O hormônio tireoidiano – a levotiroxina -, produzido pela glândula Tireóide, é fundamental para várias funções orgânicas, no homem e na mulher, e também fundamental para estabelecimento de uma gravidez saudável, e pleno desenvolvimento do feto.

Para o feto, inclusive, é muito importante que os níveis de tiroxina materna estejam adequados, já que a Tireóide fetal somente começa a produzir hormônio após o 3º mês de gravidez.

A presença de anticorpos anti-tireóide na circulação materna pode ser um marcador de que a glândula está com produção hormonal limítrofe, ou comprometida. Os anticorpos mais conhecidos são o anti-Tireoglobulina e o anti-Tireoperoxidase.

É imperioso, então, monitorizar os níveis de tiroxina maternos, para mulheres que querem engravidar, e durante toda gravidez. Esta monitorização é melhor realizada pela dosagem do TSH materno. O nível de TSH ideal para a mulher que quer engravidar, e durante o primeiro trimestre de gravidez é até 2,5 mU/l.

A qualquer sinal de que haja deficiência de função da tireóide, pela alteração dos anticorpos, do TSH, ou de ambos, deve-se instituir o tratamento imediato com a levotiroxina oral, para aumentar a chance de gravidez, diminuir riscos de aborto e garantir saudável desenvolvimento fetal. Esta deve ser uma preocupação rotineira nos profissionais de medicina reprodutiva.

            CÉLULAS NATURAL-KILLER (NK) E REJEIÇÃO FETAL: Um grande mistério ainda na medicina reprodutiva, apesar de exaustivamente estudado, é o fato de o organismo materno permitir a implantação do embrião no seu útero, já que este embrião tem constituição genética pelo menos 50% diferente da materna. É a chamada tolerância imunológica, fundamental para que haja implantação e gravidez normal.

As células NK são parte do nosso mecanismo de defesa. Na circulação sanguínea agem fazendo a fagocitose (destruição) de organismos estranhos, sejam células alteradas, vírus, bactérias, e outros. Alguns estudos demonstraram que em algumas pacientes com subfertilidade ou abortos, poderia haver aumento da concentração destas células NK.

Desenvolveu-se então a hipótese de que o bloqueio da atividade destas células, e a imunomodulação da tolerância imunológica, poderiam aumentar as chances de gravidez espontânea ou em FIV, e reduzir riscos de aborto.

Para isto foram testadas várias formas de tratamento, sendo os mais conhecidos:

·         Imunoglobulina Intravenosa

·         Emulsão Lipídica (Intralipid)

·         Corticóides

·         Fator estimulante de granulócitos (granulokine)

·         Vacinação com leucócitos paternos (ILP)

Porém há uma série de questionamentos. O principal é que a função das células NK uterinas parece ser diferente das células NK periféricas (sangue). As uterinas parecem ser fundamentais para auxiliar no fenômeno de implantação e decidualização (preparação do endométrio para a gravidez). Portanto, se são benéficas, qual o sentido de inibir sua ação através de imunomoduladores ??

Além disso, a enorme maioria dos estudos clínicos realizados testando estas substâncias acima, na tentativa de aumentar as chances da FIV, seja em ciclos iniciais, em falhas de implantação ou em aborto de repetição, não resultaram em benefícios. Ou seja, o grupo que usou estas medicações obteve os mesmo resultados reprodutivos que o grupo que usou placebo (substância sem ação química).

Pesa ainda, no questionamento de usar estas terapias ainda sem prova, o fato de que muitas tem custo elevado, incorrendo em aumento significativo de gastos para o casal, e podem acarretar efeitos colaterais por vezes sérios. E ressalte-se ainda que o ILP (vacinação com leucócitos paternos) teve seu uso recentemente suspenso pela ANVISA aqui no Brasil, já que não há evidências de benefícios, e é uma técnica de terapia hemoderivada (infundem-se células de um organismo em outro).

Sabemos que o casal que tem uma subfertilidade de longa data, com falhas anteriores ou abortos, fica extremamente fragilizado, e querendo se agarrar a qualquer esperança de melhora dos resultados. Cabe a nós, profissionais, acolher e confortar estes casais, e deixá-los cientes de que tudo o que a boa ciência permitir será feito, mas sem expô-los a riscos e custos questionáveis e desnecessários.

Por todas estas considerações, a recomendação das sociedades Americana e Européia de reprodução Humana e Assistida, é que não sejam usadas quaisquer destas terapias, até que estudos clínicos definitivos comprovem se há, de fato, algum benefício.

Boa leitura, bom proveito e até o próximo post.

Até  breve !!

6 Comentários para “RESUMO E NOVIDADES DO CONGRESSO EUROPEU 2016 – PARTE 3- TRATAMENTOS IMUNOLÓGICOS EM SUBFERTILIDADE”

  1. Juliana disse:

    Dr. Fábio, então uma paciente com um dos marcadores antifosfatidilserina positivo, mas sem histórico de aborto não teria indicação pra usar o Clexane?
    Minha infertilidade é de causa tubária, talvez eu não tenha tido aborto porque simplesmente não consegui engravidar naturalmente.
    É minha primeira FIV, já fiz uma TEC que não deu certo e tenho embriões congelados.

  2. fabioeugenio disse:

    Oi Juliana,

    Este anticorpo não é utilizado no diagnóstico da síndrome anti-fosfolipídio !

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  3. Jane disse:

    Boa noite doutor.

    Preciso tirar uma dúvida tive minha primeira gravidez cessaria a 21 anos tenho 44 anos. Com 42 anos engravidei novamente sendo que o bebê foi diagnosticado com hidrocefalia. No dia 18.11 fiz um exame onde informou que estou gravida novamente. Tenho mio mas é tive endemetrio como não sabia que estava grávida fiz raio X para os dentes e exame de endoscopia. No exame de u trás som só foi visó saco gestacional. Queria tentar ser mãe novamente mas estou com muito medo dessa criança nascer com mal formação novamente. O que fazer doutor com o pouco desse histórico que relatei agradeço pela resposta.

  4. Dadá disse:

    Dr.Fábio
    Tenho 36 anos ,sou casada há 6 anos e ainda ñ consegui engrevidar.Tenho apenas um ovário,pois o outro foi retirado devido um cisto.Evitei engravidar por 2 anos.Qdo decidi engravidar minha ginecologista me passou vários exames entre eles uma transvaginal seriada,histerossalpingografia,prolactina entre outros.Tudo normal.Ela pedi um espermograma para o meu marido. Deu normal também.Este mês a médica pediu outros exames para descobri a causa de eu ainda ñ ter engravida.Recebi os resutados hj e antes de mostrar para a médica já estou triste.
    Prolactina 37,69 ng/ml
    Progesterona <0,10 ng/ml
    LH 3,mIU/mL
    FSH 4,49mIU/mL
    Histerossalpingografia sem anormalidades
    Folículo décimo terceiro dia do ciclo 2,5cm
    Gostaria de saber se com esses resultados eu tenho chance de engravidar.
    Desde já agradeço a sua atençao.

  5. fabioeugenio disse:

    Oi Jane,

    O risco é pequeno. Fique tranquila e inicie imediatamente seu pré-natal.

    Assim o obstetra pode avaliar a saúde da sua gravidez.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

  6. fabioeugenio disse:

    Oi Dadá,

    Estes exames estão normais. Se ainda assim não há gravidez, os tratamentos indicados são a inseminação e a FIV.

    Abs,

    Dr. Fábio Eugênio

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